問診票ダウンロード
こちらのページから、問診表のダウンロードが行えます。ご希望の方は、ダウンロードしたファイルをＡ４用紙に印刷してご利用ください。
窓口での受付も通常通り行っております。ご希望される方のみこちらのファイルをご利用ください。
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診察問診票
- ※当院を受診する方はこちらの用紙に記入してください。
- ・お分かりになる範囲で結構ですので、できるだけ具体的に記入してください。
- ・現在飲んでいる薬のある方は、お薬手帳や薬剤情報提供書などの薬の名前の分かるもの、もしくはお薬を持参してください。
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