レイクタウンたけのこ耳鼻咽喉科|耳鼻咽喉科・小児耳鼻咽喉科を専門としたクリニックです

レイクタウンたけのこ耳鼻咽喉科 TEL:048-990-3387

クリニックのご案内

レイクタウン
たけのこ耳鼻咽喉科

〒343-0828
埼玉県越谷市レイクタウン6-1-10
TEL:048-990-3387


外観写真

交通案内

レイクタウン駅すぐ裏・越谷南校よこすぐ

JR線 武蔵野線
『越谷レイクタウン駅』南口より徒歩3分
駐車場完備


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分院公式サイト

たけのこ耳鼻咽喉科 分院オープン!!さいたま市見沼区に来春、分院開院予定!!

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2017年インフルエンザ予防接種について ※予約受付は終了しました。

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問診票ダウンロード

こちらのページから、問診表のダウンロードが行えます。事前に記入したものを来院時にお持ちいただくことで受付に必要な時間が大幅に短縮されます。ご希望の方は、ダウンロードしたファイルをA4用紙に印刷してご利用ください。窓口での受付も通常通り行っております。ご希望される方のみこちらのファイルをご利用ください。


◆診察問診票

※初めて当院を受診する方はこちらの用紙に記入してください。


初診問診票

・お分かりになる範囲で結構ですので、できるだけ具体的に記入してください。
・現在飲んでいる薬のある方は、お薬手帳や薬剤情報提供書などの薬の名前の分かるもの、
 もしくはお薬を持参してください。



◆予防接種問診票

※ワクチンの接種は、完全予約制で行っております。事前に接種日時の予約を電話もしくは窓口にてお取りしてから、予診票のご記入をお願いします。


予防接種についての説明文
インフルエンザ予防接種予診票

・予診票の記入前に必ず[予防接種についての説明文]をお読みください。
・体温は、接種当日に当院にて計測しますので、予診票には記入しないでお持ちください。